Contact | Re-aktief paramedisch centrum

Voorkeur voor een fysiotherapeut

Uw aanvraag gaat naar de gekozen fysiotherapeut. Zonder voorkeur gaat deze naar de praktijk.

Uw gegevens

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Verzekering

Kies het behandeljaar en of u aanvullend verzekerd bent. Dan tonen we wat dit betekent voor vergoeding of een particuliere nota.

Kalenderjaar van de behandeling *

Aanvullend verzekerd?

Vraag of klacht

Waar gaat uw vraag over?

Type klacht

Korte toelichting

Ik begrijp dat Re-aktief mijn gegevens gebruikt om contact op te nemen en dat dit formulier niet bedoeld is voor spoed of uitgebreide medische informatie. Lees de privacyverklaring.

Reactie volgt telefonisch of per mail.